FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Importante: Debe rellenarse de forma fehaciente todas las casillas; de lo contrario el sistema negará la inscripción.
Este formulario consta de dos páginas.

Escudería

Concursante/escudería:

  

Licencia escudería:
 
     

Dirección escudería:

  

Población escudería:
 
     

Teléfono escudería:

  

Fax escudería:
 
     

Email escudería:

    
   

Piloto

Nombre y apellidos:
 

Isla de Residencia:
     

Dirección:
 

Licencia:
     

N. de Teléfono Móvil:
 

Fax:
     

Email:
 

NIF:
     

Copiloto

Nombre y apellidos:
 

Isla de Residencia:
     

Dirección:
 

Licencia:
     

N. de Teléfono Móvil:
 

Fax:
     

Email:
 

NIF:
     

Vehículo

Marca:

Modelo:

Matrícula:
     

Cilindrada Real:

Nº de ficha:
 
     

El concursante declara bajo su responsabilidad que el vehículo debe inscribirse en:

Categoria:

Grupo:

Derechos de Inscripción
Inscripción General con Publicidad Facultativa   350 €
Copa Opel Corsa / Escudería Villa de Adeje   250 €
Regularidad Sport   200 €
Inscripción General sin Publicidad Facultativa   700 €

Palmarés deportivo

Nombre de la prueba:

  

Puesto:
 
     

Nombre de la prueba:

  

Puesto:
 
     

Nombre de la prueba:

  

Puesto:
 

El concursante se hace responsable de los datos que figuran en este formulario y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que se obliga a respetar, y solicita su inscripción en el XXIII Rallye Villa de Adeje 2012.
 

Hasta aquí los datos que le solicitamos. Pinche en "siguiente" una vez que se haya asegurado que ha rellenado todas las casillas.